Beyin ve organlar arasındaki elektriksel bağlantıyı sağlayan bir “sinir demeti” olarak adlandırdığımız omurilik, aynen beyinde olduğu gibi kalın bir zarla (dura) korunuyor. Omurların ortasındaki korunaklı kanal ile (omurilik kanalı) beyinden belimize kadar uzanan omurilikte, bahsettiğimiz elektriksel bağlantı ise karşılıklı olarak yürütülüyor. Şöyle ki, beyinden gelen emirler iç organlara veya kol-bacaklara gönderildiği gibi, vücuttan gelen bilgiler de omurilik vasıtasıyla beyne taşınıyor. İşte bu kadar hayati bir fonksiyonu olan omurilikte meydana gelebilecek sorunlar, en hafif şekliyle bu bilgi ve emir alışverişini kısmi ya da tam olarak engelleyebilecek klinik tablolara yol açabiliyor. Anadolu Sağlık Merkezi Beyin ve Sinir Cerrahisi Bölümü Direktörü Prof. Dr. Serdar Kahraman, bunun anlamını şöyle özetliyor; “Duyusal ya da motor dediğimiz hissetme ve uzuvlarımızı hareket ettirme yeteneğimizi kaybedebilme (felç).” Yazımızın devamında Anadolu Sağlık Merkezi Beyin ve Sinir Cerrahisi Bölümü Direktörü Prof. Dr. Serdar Kahraman ile Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanı Doç. Dr. Selçuk Göçmen, omurilik tümörlerinin tanı ve tedavisine ilişkin son gelişmeleri paylaşıyor...

Omurilik tümörlerinin çoğu iyi huylu

Omuriliğimizi tehdit eden sorunlardan biri de tümörler. Bunlar tabii başka organlardan omuriliğe sıçrayan tümörler değil; direkt olarak sinir dokusundan, omurilik zarları ya da sinir kılıflarından kaynaklanan primer (kendi) tümörler. Sinir sistemi tümörlerinin yaklaşık yüzde 10-15’ini oluşturuyorlar ve bir kısmı kalıtsal olabiliyor. Kalıtsal nedenler dışında diğer tüm tümörlerde olduğu gibi mutasyonel ajanlara maruz kalmak önemli risk faktörleri. Örneğin; sigara, radyasyon, katkılı gıdalar… Fakat iyi haber, omurilik tümörlerinin büyük bir kısmı iyi huylu ve mikrocerrahi olarak ameliyatla çıkarılabiliyor ya da küçültülebiliyor. Omurilik tümörlerinden bahsederken direkt olarak sinir dokusundan, omurilik zarları ya da sinir kılıflarından kaynaklanan primer (kendi) tümörleri kast ediyoruz, yoksa vücudun diğer bölgelerindeki kanserlerin ya da kötü huylu tümörlerin kan-lenf damarları yoluyla sıçrayarak (metastaz) omurilik bölgesine yayılmış olanları değil.

Hiçbir belirtiyi hafife almayın!

Hastalar genellikle ağrı şikayetleri, yürüme güçlüğü, ellerini kullanma güçlüğü gibi hafif bulgulardan, kısmi ya da tam felç tablosuna kadar uzanan bir yelpazede önemli bulgularla doktora başvurabiliyor. Bu bulgulardan bazıları, tedavi öncesinde hastanın sağ kalım süresini de etkileyebiliyor. Örneğin hastada güç kaybı olup olmaması, hastalığın ilerleme hızı, idrar kaçırma ve tümörün ameliyat sonrası patolojik inceleme ile konulan tanısı bu noktada en önemli faktörler olarak öne çıkıyor. Muayene bulgularından şüphe duyulursa ilk tercih olarak istenen görüntüleme yöntemi MR (manyetik rezonans) olacaktır. Bazen omurga kemiklerini etkileyen tümörler için BT (bilgisayarlı tomografi) de kullanılabiliyor. Tabii teşhis konduktan sonra öngörülen tümör tipine bağlı olarak ek bazı testlere de ihtiyaç duyulabiliyor.

Mobil tomografi ile ameliyat anında çekim imkanı

Yeni nesil görüntüleme sistemi olan mobil tomografi cihazı ile ameliyat sırasında bilgisayarlı tomografi çekilebiliyor. Bu teknoloji ile hem beyin hem de omurga-omurilik cerrahisinde 2 veya 3 boyutlu olarak ameliyat anında görüntüleme yapılabiliyor. Üstelik 360° açıyla üç boyutlu olarak 13 saniye gibi kısa bir sürede. Sistemin robotik pozisyonlama özelliği de var. Bu sayede cihaz ameliyathanede çok hızlı bir şekilde hasta masasına yanaştırılıp tomografi çekilebiliyor. Tabii bir önemli avantajı da şu; sadece tek seferde görüntü aldığı için diğer standart tomografi cihazlarına göre üçte bir oranında daha az radyasyon miktarı ile aynı görüntü kalitesinde imajlar ameliyat boyunca izlenebiliyor. Özellikle;

-Yaşlılığa bağlı omurga şekil bozukluklarında

-Omurilik kanalındaki basılarda

-Omurga tümörlerinde

-Çocukluk çağı ve gençlik dönemi omurga eğriliklerinde

-Omurganın bazı gelişimsel hastalıklarında

-Travmaya bağlı kırılma ve çıkmalarda, vidalama (platin yerleştirme) ameliyatlarında sıklıkla kullanılıyor.

Omurgaya vida yerleştirilmesi gereken yer anatomik bölgeye göre değişmekle birlikte 1-2 mm hassasiyet ile tespit edilmelidir. Omurga vidalama ameliyatları yakın zamana kadar “skopi” adlı C kollu ve 2 boyutlu görüntü verebilen röntgen cihazıyla yapılıyordu. Bu ameliyatlarda, vidaların istenmeyen bir bölgeye gitme ihtimali nedeniyle hasta yeniden operasyona alınabiliyor, bu da enfeksiyon riskini ve hastanın yatış süresini uzatıyordu. Ancak 3-boyutlu tomografi görüntüsü alabilen O-Arm CT teknolojisiyle gerçekleştirilen vidalama ameliyatlarında başarı oranı artarken, hata payı da sıfırlanıyor.

-O-Arm CT sistemi sayesinde, ameliyatın son aşamasında steril şartlarda tomografi çekilerek hastanın tekrar ameliyat edilmesini gerektiren istenmeyen durumlar (örneğin; omurga vidalama işlemlerinde vidanın yanlış yere girmesi, beyin ameliyatlarında ameliyat bölgesinde kan birikmesi gibi) en aza indirilmiş oluyor. Hasta kısa sürede ayağa kalkıyor ve hızlıca taburcu oluyor.

Nöronavigasyon sistemi

Beynin tüm sokaklarını bilen navigasyon

Cerrahi bölge koordinatlarını hesaplıyor ve minimal bir sapmayla hedefe ulaşıyor. Böylece ölüm ya da sakatlanma riskleri en alt seviyeye kadar iniyor. Yeni nesil nöronavigasyon, yani ‘’yön bulma veya yönlendirme’’ sistemi… Beyin içinde veya omurilik cerrahisinde gidilecek bir hedef için GPS teknolojisine benzeyen bir sistemle koordinatları hesaplıyor ve cerrahın 3-boyutlu taranmış imajları görmesini sağlıyor. Bilgisayar teknolojisinin üst düzey tasarımı olan “nöronavigasyon” ile beyin cerrahisinde hedeflenen lezyona büyük bir doğruluk derecesiyle (1 mm’den düşük hassasiyetle) yaklaşılıyor. Bu da tabii ameliyatta sağlıklı dokuda oluşabilecek zararı en aza indiriyor. Yöntemde, ameliyat öncesinde hastanın MR ve/veya CT’si çekiliyor ve navigasyon cihazına aktarılıyor. Böylece ameliyat sırasında gerçek zamanlı navigasyonla hastanın beynindeki ve omurgasındaki çeşitli risk bölgeleri görülerek bir planlama yapılıyor.

Bu yöntem diğer teknolojilerle bir arada kullanılabildiği gibi tek başına da kullanılabiliyor. Küçük ve derin yerleşimli tümör ve benzeri tüm durumlarda sadece küçük bir giriş deliği yardımıyla stereotaksik biyopsi yapılabiliyor. Yani ince bir iğne ile direkt o bölgeye milimetrik olarak ulaşılıp doku örneği alınıyor. Ve tabii alınan bu doku örneğinin patolojik incelemesi sonucunda hastanın hangi tedavi yöntemi ile tedavi edileceği belirleniyor.

Başarı oranları yükseliyor

Omurilik tümörlerinin cerrahi sonuçları, gelişen teknoloji ile giderek artıyor. Özellikle mikroskop kullanımı ve mikrocerrahi tekniğindeki gelişmelerle birlikte artık hem tümörün tamamen çıkarılma oranı hem de klinik sonuçların başarısı ciddi oranlarda yükseldi. Son yıllarda uygulamaya giren nöro-monitörizasyon tekniği ile ameliyat sırasında omuriliğin elektrik fonksiyonları da artık rahatlıkla gözlenebiliyor. Böylece ameliyat sırasında oluşabilecek omurilik hasarlarının en alt seviyeye düşürüldüğünü söyleyebiliriz.

Hibrit ameliyathane avantajı

Teknolojiden en çok yararlanan alanlardan biri de elbette tıp. Bu nedenle her geçen gün daha konforlu, daha güvenilir tedavilerle tanışıyoruz. Özellikle son yıllarda kansere göz açtırmayan akıllı tanı ve tedavi yöntemleri, görüntüleme cihazları ya da cerrahideki en önemli dönüm noktalarından biri olan robotik cerrahi gibi gelişmeleri, bilime ve tıp teknolojilerindeki muazzam gelişmelere borçluyuz. İşte bu teknolojiler artık ameliyathanelerin de ayrılmaz parçası haline gelerek, bu kez bizleri bambaşka bir ameliyathane formatıyla tanıştırıyor: “Hibrit Ameliyathane”. İleri teknolojik donanıma sahip bu ameliyathaneler, hem cerrahlara hem de hastalara pek çok avantaj sağlıyor. 

Aslında mobil röntgen cihazlarının (C-kollu floroskopi) 1970’li yıllarda ameliyat odalarında kullanılmasıyla başladı fakat bugün artık bambaşka bir boyuta ulaşmış durumda. Günümüzde mobil bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans (MR) görüntüleme cihazlarının devreye girmesinin ardından, nöronavigasyon dediğimiz ameliyat hedefi belirleme ve nöromonitörizasyon cihazı (ameliyat sürecinde beyin ve sinirlerin fonksiyonlarının izlenmesi) gibi gelişmiş teknolojilerin de katılımıyla tam olarak hibrit konsepte ulaştığını söyleyebiliriz. Navigasyon sistemleri ile entegre özel floresan filtreli ameliyat mikroskoplarının da ameliyathane tıbbi donanımına eklenmesiyle özellikle tümörlerin normal sinir dokularından ayrımı daha kolay duruma geldi. Yani mikroskoplar da “hibrit” kavramının içinde yer almaya başladı. Dolayısıyla en zor ve sorunlu kompleks ameliyatlar daha güvenle yapılabilir bir duruma gelmiş durumda. Bu da hem hasta hem doktor için daha az cerrahi travma, daha küçük kesi, daha kısa süreli operasyon, daha az kan kaybı, daha az komplikasyon, daha az yatış, daha az maliyet gibi çok önemli avantajlar anlamına geliyor.

Beyin, omurilik ve omurga cerrahisinde hibrit ameliyathaneler, pek çok hastalık grubu ve travma cerrahisi için kullanılıyor. Örneğin; Anevrizma (baloncuk), Arteriovenöz malformasyon (AVM) gibi beyin veya omurilikteki damar hastalıklarının nörovasküler cerrahisi, beyin tümörü veya fonksiyonel stereotaktik cerrahi ve spinal implantasyon cerrahisi bunlardan bazıları.

Yeni nesil floresan filtreli mikroskop

Tümörlü dokuyu normal dokudan ayırarak çıkarmak

Bilindiği üzere beyin ve omurilik tümörlerinin tedavisi mikrocerrahidir. Bu cerrahideki en büyük zorluk, tümör dokusunun normal dokudan ayrılmasıdır. Standart normal bir cerrahi mikroskobuyla bunu başarmak bazen sorunlu olabilir. Oysa yeni nesil mikroskoplarla, özel ışık filtreleri kullanılarak, örneğin floresan ile boyanmış tümör dokusu normal sinir dokusundan kolaylıkla ayırt edilebiliyor. Dolayısıyla, nöronavigasyonla birleşen özel ameliyat mikroskobu sayesinde daha küçük bir kesi ile tümörün en az hatayla maksimum düzeyde çıkarılması sağlanıyor. Türkiye’de sadece belirli hastanelerde bulunan bu sistem tümör ameliyatları dışında, beyin damar hastalıklarının ameliyatlarında da kullanılıyor. Örneğin, ameliyat sırasında hastaya damardan verilen özel madde sayesinde mikroskobun filtresi ayarlanarak, beynin damarları görülebiliyor, yani beyin damar anjiyografisi yapılabiliyor. Bu sayede henüz ameliyat bitmeden beynin damarsal ağı izlenmiş oluyor. Bu da beyin damar bozukluklarının daha güvenli bir şekilde cerrahi yöntemle tedavi edilme şansını yükseltiyor.

Cerrahi sonrasında neler oluyor?

Omurilik tümörleri iyi huylu ve tamamı mikrocerrahi yöntemle çıkarıldığında tekrar görülme durumu olmuyor. Ancak kötü huylu olanlar için ek tedaviler almak zorunlu olabiliyor.

Cerrahi sonrasında, hasta, her şey sorunsuz seyrettiği takdirde birkaç günde hastaneden taburcu olabilirken; yaklaşık 4-6 haftada günlük yaşamına dönebiliyor. Tabii ek tedaviler alması gerekmiyorsa. Tümörün patolojik tanısına bağlı olarak ek tedaviler; yani radyoterapi ve kemoterapi uygulanabiliyor. Bunlara özellikle son yıllarda eklenen bir tedavi daha var; radyocerrahi (CyberKnife gibi). Üstelik sonuçları da yüz güldürücü.